• お名前 必須

• 年齢 必須※数字のみ

• 性別 必須

  男性 女性

• リクエスト曲 必須曲名は正式名称で記入してください。

• コメント・メッセージ 必須

• YAZAWA CLUB会員の方は会員IDを入力してください

いただいた曲＆メッセージは矢沢永吉へ転送させていただきます！
本サイト含む公式サイトやYAZAWA CLUB発信の媒体で紹介·使用させていただく場合があることを予めご了承の上でお送りください。